نگاهی به حذف طرح غربالگری جنین/ رها حقجو
ماهنامه خط صلح – طرح جنجالی «حذف غربالگری اجباری جنین» تیرماه امسال در حالی از سوی مجلس شورای اسلامی تأئید و به شورای نگهبان ابلاغ شد که ابتدا حسین‌علی شهریاری، رئیس کمیسیون بهداشت مجلس آن را تکذیب کرده بود. این طرح در راستای طرح «جوانی جمعیت و حمایت از خانواده» در مجلس تصویب شد. بر اساس این طرح اجبار مادران باردار به غربالگری جنین و انجام آزمایش‌های تشخیصی بیماریهای مختلف از سوی شبکه‌ی بهداشت‌های سراسر کشور حذف می‌شود. مادران داوطلب می‌توانند با تعرفه‌ی آزاد برای تشخیص سلامت جنین آزمایش‌های مختلف را انجام دهند. به گفته‌ی متخصصان حوزه‌ی سلامت با حذف طرح غربالگری و افزایش هزینه‌ی آزمایش‌ها بسیاری از مادران از انجام داوطلبانه‌ی آزمایش‌ها منصرف می‌شوند. بسیاری از زنانی که در مناطق دورافتاده و کم‌بهره‌ی کشور زندگی می‌کنند، امکان دسترسی به حداقل خدمات بهداشتی در طول بارداری را نیز از دست می‌دهند. در نهایت طرحی که با هدف حمایت از خانواده تصویب شد، احتمال تولد نوزاد معلول و بیمار در یک خانواده را بیشتر می‌کند. در این نوشته نگاهی اجمالی به حذف طرح غربالگری اجباری جنین و مشکلات پس از آن می‌اندازیم.
لغو نظارت پس از دو دهه
طرح غربالگری سلامت جنین از سال ۱۳۸۰ در کشور اجباری شد. آزمایش‌های غربالگری و تشخیصی در سه‌ماهه‌ی اول بارداری برای تشخیص نقص‌های مادرزادی جنین انجام می‌شود. غربالگریِ سه‌ماهه‌ی اول بارداری شامل سونوگرافی «ان.تی» (اندازه‌گیری ضخامت پوست پشت گردن جنین) و آزمایش‌های خون است. این آزمایش‌ها بین هفته‌های یازده تا سیزده پس از بارداری انجام می‌شود. آزمایش‌های غربالگری احتمال ابتلای جنین به یک اختلال کروموزومی یا ژنتیکی را مشخص می‌کند؛ مثلاً ضخامت غیرطبیعی پوست پشت گردن از نقص‌های مادرزادی مثل سندرم داون خبر می‌دهد. با انجام آزمایش خون کم یا زیادبودن دو مادهی پروتئین A و هورمون hCG برخی نقص‌های مادرزادی تشخیص داده می‌شود. در این غربالگری احتمال ابتلای جنین به بیماری‌هایی مانند سندروم داون، تریزومی۱۸ و ۱۳ تشخیص داده می‌شود. بیماری‌هایی مانند تروزومی۱۸ و ۱۳ شاید منجر به سقط غیرارادی جنین شود؛ اما بدون غربالگری احتمال تولد نوزاد مبتلا به سندروم داون وجود دارد. در زنان باردار زیر سی سال احتمال نوزاد مبتلا به این بیماری‌ها یک در هزاوپانصد است. با افزایش سن مادر خطر ابتلا بیشتر می‌شود. خطر بیماری نوزاد مادران زیر سی‌وپنج سال یک در هزار و بالای چهل سال یک در هر صد است. با وجود اجباری‌بودن غربالگری جنین بسیاری از زنان باردار تا به امروز هم در این طرح شرکت نمی‌کردند؛ برخی به دلیل صعب‌العبوربودن راه‌های رسیدن به مراکز بهداشتی و برخی به دلیل عدم توانایی مالی. چنددرصد مادران باردار با حذف دولتی مراقبت‌های دوران بارداری به خدمات بهداشت و درمانی مناسب دسترسی پیدا می‌کنند؟
حذف به بهانه‌ی کاهش سقط
غربالگری دوران بارداری با تشخیص زودرس بیماری امکان سقط جنین بیمار را از راه قانونی فراهم می‌کند. انجام‌ندادن غربالگری به موقع هم امکان سقط قانونی جنین را مشکل می‌کند. خلیل‌علی محمدزاده»، رئیس مرکز تحقیقات سیاست‌گذاری اقتصاد سلامت اردیبهشت‌ماه امسال در گفت‌وگو با «تسنیم» گفت: «دولت به دنبال کاهش سقط جنین‌های سالمی است که در غربالگری به اشتباه بیمار تشخیص داده می‌شوند». اما چنددرصد از زنان باردار دارای جنین سالم به اشتباه اقدام به سقط می‌کنند؟ علی‌اصغر عنابستانی، عضو کمیسیون اجتماعی مجلس شورای اسلامی نیز خردادماه امسال از سقط غیرقانونی سالانه بیش از سیصد‌هزار جنین در ایران خبر داد؛ اما هیچ آمار رسمی‌ای از سوی وزارت بهداشت و درمان درباره‌ی سقط‌های قانونی و غیرقانونی در کشور منتشر نشده. به گفته‌ی عنابستانی: «سالانه حدود دوازده‌هزار درخواست برای سقط جنین قانونی به پزشکی قانونی ارسال می‌شود. در حالی که سهم سقط قانونی با تشخیص پزشکی قانونی و بر اساس قوانین کشور کم‌تر از نه‌هزار است». موافقان طرح حذف غربالگری ساختار بهداشتیِ اجباری موجود را دلیلی بر سوق‌دادن زنان باردار به سقط غیرضروری جنین می‌دانند؛ بنابراین مادهی ۵۶ قانون حمایت از خانواده و جوانی جمعیت سقط جنین را ممنوع کرده. طبق این ماده سقط یک جرم با جنبه‌ی عمومی و با مجازات دیه، حبس و ابطال پروانه‌ی پزشکی است. قانون «سقطِ درمانی» مشتمل بر ماده‌واحده در سال ۱۳۸۴ در مجلس شورای اسلامی تصویب شد و به تأئید شورای نگهبان رسید. مطابق قانون سقط درمانی: «با تشخیص سه پزشک متخصص و تأئید پزشکی مبنی بر بیماری جنین که به علت عقب‌افتادگی یا ناقص‌الخلقه‌بودن موجب حرج مادر است یا بیماری مادر که با تهدید جانی مادر توأم باشد، قبل از چهارماه، با رضایت زن مجاز است. مجازات و مسئولیتی متوجه پزشک مباشر نخواهد بود». مخالفان طرح حذف غربالگری معتقدند که با این طرح در نگهداری جنین هم دخالت می‌شود. در این طرح جابه‌جایی «اجبار غربالگری» به «اختیار انجام آزمایش» در واقع برای زنان باردار محدودیت‌ها و اجبار بیشتری به وجود می‌آورد.
هزینه‌ی اختیار
با اختیاری‌شدن آزمایش‌های سنجش دوران بارداری، سنجش سلامت جنین از بیمه تکمیلی خارج و به صورت آزاد محاسبه می‌شود. طبق تعرفه‌ی سال ۱۴۰۰ یک مادر باردار برای انجام یک بار سنوگرافی‌های کامل، یک‌میلیون‌وصدهزار تومان پرداخت می‌کند. آزمایش‌های تشخیص ژنتیک نیز بیش از پنج‌میلیون تومان هزینه دارد. ناگفته پیداست که هزینه‌ی بالای آزمایش‌ها با تعرفه‌ی آزاد در دوران بارداری بسیاری از زنان را از انجام داوطلبانه‌ی آن منصرف می‌کند؛ اختیاری که پس از حذف غربالگری بر ان تأکید می‌شود. در واقع آزمایش‌های سلامت دوران بارداری به خدمات لوکسی تبدیل می‌شود که تنها قشر خاصی از جامعه می‌توانند به آن دسترسی پیدا کنند. رئیس مرکز تحقیقات سیاست‌گذاری اقتصاد سلامت معتقد است غربالگری بیماریهای خاص بدون داشتن سابقه‌ی خانوادگی و پیشنهاد پزشک ضروری نیست. به گفته‌ی محمدزاده انجام آزمایش برای مادران بالای سی‌وپنج سال اجباری است، اما مادر با رضایت می‌تواند انصراف دهد. در این حالت در واقع اجبار زنان باردار بالای سی‌وپنج سال به غربالگری نیز در واقعیت انجام نمی‌شود.
کاهش نظارت، افزایش خسارت
«علیرضا زالی»، رئیس دانشگاه «علوم پزشکی شهید بهشتی تهران» اسفندماه ۹۸ از تولد سالانه سی‌هزار نوزاد با نقص عضو در کشور خبر داد. به گفته‌ی او حدود پنجاه تا نود‌درصد مرگ‌های رویان و پانرده تا چهل‌وپنج‌درصد مرگ‌های جنینی ناشی از ناهنجاری‌های ژنتیکی است. او هم‌چنین به رقم قابل‌توجه سه تا پنج نوزاد از هر صد تولد با مشکلات ژنتیکی در کشور اشاره کرد. او مداخلات پیش از بارداری را علت کاهش نقص عصبی در بین نوزادان دانست. طرح غربالگری جنینی در حالی حذف می‌شود که برنامه‌ی پیش‌گیرانه‌ای جای‌گزین آن نشده. با وجود اجباری‌بودن غربالگری در گذشته، متخصصان زنان و زایمان و مسئولان شبکه‌های بهداشت از مراجعه‌نکردنن بسیاری از زنان باردار به مراکز بهداشتی در دوران اپیدمی کرونا خبر می‌دهند. مشخص نیست در این دو سال ترس از ابتلا به کرونا، خانه‌نشینی و مراجعه‌نکردن به پزشک برای غربالگری منجر به تولد چند کودک بیمار شده. آمار رسمی قابل دسترسی از تولد نوزادان با نقص عضو منتشر نشده. مشخص نیست طرح جدید و مصوب غربالگری چگونه با حفظ جنین‌های سالم از تولد جنین‌های بیمار در مادران باردار زیر سی‌وپنج سال جلوگیری می‌کند. آن‌چه مسلم است، این‌که مادران بارداری که در مناطق کم‌بهره و در خانواده‌های با درآمد کم‌تر زندگی می‌کنند، در حذف غربالگری با تولد نوزاد بیمار بیش‌ترین آسیب را می‌بینند. دولت با کاهش نظارت بر روند تولید مثل آسیب جبران‌ناپذیری بر جامعه خواهد زد.